Problema 1:  TRANSFERÊNCIA DE HOSPITAL

O cliente tem direito a um determinado hospital em seu plano, mas, quando ele é internado, a empresa de saúde exige a transferência do paciente para unidades de atendimento do próprio  convênio para reduzir custos.

Solução:

A Consultoria deve intervir junto à empresa de saúde, alegando o direito da livre escolha da rede credenciada que corresponde ao contrato. Em última instância, um advogado deve ser acionado, pois o ganho de causa é certo.

Problema 2 – AUTORIZAÇÃO EM CIMA DA HORA

O paciente precisa fazer uma cirurgia. Marca a data com antecedência, mas a empresa de saúde espera até a última hora para autorizá-la e o médico, na véspera  da cirurgia, sem a autorização em mãos, decidi adia-la.

Solução:

A Consultoria que cuida do contrato deve acompanhar o processo diariamente para que o médico e o hospital recebam a autorização com antecedência de no mínimo 3 dias. Muitas vezes isso ocorre em razão ineficiência operacional da empresa de saúde e nesta situação, a pressão dada pela Consultoria é fundamental.

Problema 3 – LIMITE PARA INTERNAÇÃO

Alguns contratos mais antigos impõem limite de tempo para internação em certos hospitais, normalmente os melhores.

Solução:

Especialmente as seguradoras já entenderam que essa limitação é abusiva e portanto, não aplicam essa restrição. Porém, algumas empresas de assistência médica podem ainda limitar a o prazo de internação.  Caso aconteça este tipo de problema, a cópia do regulamento da ANS pode resolver.

Problema 4 – DEPOIS DA CIRURGIA, A CONTA

Após uma cirurgia, a empresa de saúde pode questionar o uso de alguns medicamentos e/ou materiais.  Isso ocorre, por exemplo, quando se aplica remédios de última geração,  materiais de melhor qualidade e próteses.  A conta aumenta, a empresa de saúde se nega a pagar e o hospital repassa o valor para o paciente. 

Solução:

O repasse não é um procedimento correto e portanto quem deve pagar a conta é o plano de saúde. Nestes casos, para reduzir custos é comum a própria empresa de saúde assumir a responsabilidade de comprar os itens,  uma vez que o poder comercial dessas empresas para comprar materiais, remédios, próteses etc…é muito grande. A Consultoria deve intervir e se posicionar como mediadora na negociação.

Problema 5 – PROCEDIMENTOS ALTERNATIVOS

O plano cobre tratamento de quimioterapia, mas o médico indica uma forma mais avançada do procedimento, por exemplo menos agressiva e que não está na lista de cobertura da ANS. A empresa de saúde não aprova o tratamento prescrito pelo médico, pois é mais oneroso que o tratamento convencional.

Solução:

A Consultoria que administra o plano deve interferir no processo, recorrendo aos laudos médicos. A defesa deve pode ser fundamentada, ressaltando-se o aspecto da eficácia da cura que mesmo custando mais caro, apresenta resultado definitivo. Do contrário, o tratamento poderá ser longo e portanto, mais oneroso para a própria empresa de saúde.

Problema 6: A COBERTURA DO SERVIÇO DESAPARECEU

A empresa de saúde para reduzir custos, corta algumas das especialidades dos hospitais sem ter de descredenciá-los ,  nem comunicar o cliente, que sai perdendo. 

Solução:

A Consultoria responsável pelo contrato tem que defender o usuário, exigindo o atendimento por parte da operadora de saúde.

É importante informar que muito embora o papel da Consultoria seja fundamental na defesa dos interesses do usuário, fazendo valer os direitos contratuais, muitas vezes o caminho da justiça é a única saída e portanto, ações judiciais e liminares não podem ser descartadas.

 

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